Agenda Exterior: ¿Mitigar o eliminar?

Con las campañas de vacunación a pleno rendimiento en los países más desarrollados y el levantamiento de muchas de las restricciones, el fin de la pandemia de Covid-19 parece estar más cerca. Sin embargo, la aparición de nuevas variantes más infecciosas, como la delta, así como la escasez de vacunas para el mundo en desarrollo amenazan los progresos logrados.

En paralelo, los debates en torno a qué estrategia seguir en la lucha contra el Covid-19 continúan, alimentados por nuevos estudios. ¿Confinamientos estrictos? ¿Medidas más flexibles? Un comentario publicado en The Lancet firmado por un grupo multidisciplinario de economistas, politólogos y expertos en salud pública argumenta que los países que adoptaron una estrategia de “eliminación” –esto es, tomar con rapidez medidas de salud pública para reducir al máximo la transmisión del virus– obtuvieron mejores resultados en lo que respecta a la salud, a la economía y a las libertades civiles que aquellos países que siguieron una lógica de “mitigación” –esto es, acciones tomadas de manera escalonada para evitar la saturación de los hospitales–.

Tres de los coautores del estudio, Jeffrey V. Lazarus, del Instituto de Salud Global Barcelona (ISGlobal), Miquel Oliu-Barton, de la Université Paris Dauphine-PSL, y Bary Pradeski, del Centro Nacional de Investigación Científica de Francia (CNRS), han reunido a un grupo de expertos para continuar el debate sobre la mejor manera de gestionar la pandemia.

¿Se debe apostar por eliminar o por mitigar el SARS-CoV-2? ¿Qué estrategia es mejor en el contexto actual?

YANEER BAR-YAM | Presidente fundador del Instituto de Sistemas Complejos de Nueva Inglaterra (NECSI). @yaneerbaryam

Recientemente, estamos mejorando mucho en la lucha contra la pandemia gracias a las vacunas, pero nuevas variantes amenazan este progreso. Los países que han logrado la eliminación en una fase temprana de la pandemia, como China, Australia y Nueva Zelanda, lo hicieron sin vacunas y sin variantes. En cambio, actuaron con rapidez y protegieron sus fronteras para evitar reimportaciones. La vacunación facilita mucho la eliminación. Los casos pueden reducirse sin necesidad de bloqueos estrictos una vez que la tasa de vacunación es lo suficientemente alta y si se siguen observando algunas precauciones. Muchos países han conseguido reducir de manera drástica el número de casos tras la inmunización parcial de la población.

Por otro lado, las variantes, en particular la actual delta, lo están haciendo más difícil. Israel, uno de los primeros en adoptar la vacunación, redujo la transmisión comunitaria a 0,5 casos por millón de habitantes al día. Se trata de una tasa que normalmente puede gestionarse solo con el rastreo de contactos para lograr la eliminación. Sin embargo, debido a una filtración en su control fronterizo, acaban de tener nuevos brotes de la variante delta. Esto significa que la vacunación por sí sola no nos llevará a la eliminación, pero la vacunación más otras medidas –como las mascarillas, el distanciamiento físico, el rastreo y el aislamiento, y las restricciones de viaje y las cuarentenas (la estrategia de la zona verde)– pueden llevarnos a la eliminación. Llegar allí nos permitirá alcanzar el objetivo de mejorar la salud y las condiciones económicas.

AGNES BINAGWAHO | Vicerrectora de la University of Global Health Equity y exministra de Salud de Ruanda. @agnesbinagwaho

Dado que el objetivo último de las medidas de salud pública es mejorar los resultados sanitarios y el bienestar, las estrategias adoptadas contra cualquier amenaza sanitaria deben maximizar la probabilidad de alcanzar este objetivo. Dado que esperamos reducir el sufrimiento y las muertes por Covid-19, la opción más obvia sería la eliminación. Sin embargo, con independencia de las medidas de salud pública que se apliquen en un país, la falta de coordinación a nivel global introducirá nuevos casos en el país. Esto se ha demostrado en múltiples ocasiones, con el reciente aumento de casos en Australia como ejemplo principal. Además, la eliminación requiere una vacunación global equitativa. Sin embargo, solo el 0,9% de la población de los países de bajos ingresos ha sido vacunada. Además, los cierres prolongados ponen en peligro los medios de subsistencia de los más vulnerables: los que carecen de ahorros y trabajan a destajo, especialmente en el sector informal.

Se espera que la pobreza aumente por primera vez en 20 años, reduciendo el nivel de vida de los más vulnerables, amenazando el acceso a la asistencia sanitaria y empeorando así los resultados sanitarios. Por tanto, dado que la eliminación no es factible ahora, tenemos que hacer todo lo posible para mitigar sus efectos adversos. Las estrategias para controlar la propagación del virus y minimizar la presión sobre el sistema sanitario incluyen el rastreo de contactos, la vigilancia, una comunicación clara y coherente, así como medidas de infección, prevención y control como el distanciamiento social, el uso de mascarillas y centros de tratamiento separados para el Covid-19. Estas estrategias fueron adoptadas por Ruanda para controlar la propagación del virus, país que ocupó el sexto lugar en cuanto a su capacidad para gestionar la pandemia.

ALICIA CASTRO | Exembajadora de Argentina ante la República Bolivariana de Venezuela y Reino Unido. @AliciaCastroAR

La publicación de The Lancet demuestra que la eliminación del SARS-CoV-2 supera a la estrategia “mitigación” en materia de salud, economía y percepción de las libertades civiles, demoliendo la falsa dicotomía de salud versus economía. América Latina sufre una explosión de casos, pero en el contagio influye más la política que el comportamiento del virus. Mientras Jair Bolsonaro es calificado por la izquierda brasileña como “genocida”, el gobierno progresista argentino tampoco ha tomado medidas exitosas (como por ejemplo controlar las fronteras), y la mortalidad se acerca en estos dos países. Daniel Feierstein, autor de Pandemia, demostró que una mayoría en Argentina apoyaría medidas drásticas, pero que una “minoría intensa”, muy presente en los medios de comunicación, influye al gobierno, quien alienta la teoría errónea de que vacunarse será suficiente. En marzo, científicos argentinos respaldados por miles de ciudadanos pidieron al gobierno cerrar fronteras para evitar otra ola por variantes, pero fueron ignorados. En tres meses ha habido 40.000 muertos. Con la variante delta es clave que Argentina mejore el control de sus fronteras. Por ejemplo, exigiendo una prueba PCR negativa realizada cuatro días después de la llegada de los pasajeros, e imponiendo un aislamiento en hotel obligatorio.

Debemos desarmar la idea neoliberal de que “no hay alternativa” y de que debemos resignarnos a contagiarnos. Antes de fallecer de Covid-19, el humanista argentino Horacio González planteó una cita de Ezra Pound: “Sientan cadáveres a su banquete por mandato de la usura”. Así mismo mueren millones de personas en Latinoamérica. Debemos insistir en que apostar por la vida es un imperativo ético.

GREG DORE | Instituto Kirby de la UNSW Sydney, y médico de Enfermedades Infecciosas en el Hospital de San Vicente en Sídney, Australia. @GregDore2

Los países que siguieron una estrategia de eliminación del Covid-19 durante 2020 obtuvieron claramente mayores beneficios económicos y de salud pública en comparación con los que eligieron estrategias de mitigación. La notable fase de la vacunación, con la perspectiva de un alto nivel de inmunidad a la enfermedad grave del Covid-19, sin duda cambiará el equilibrio en la ecuación de si perseguir la eliminación proporciona mayores beneficios. En primer lugar, el reciente resurgimiento de casos de SARS-CoV-2 en muchos bastiones de la eliminación, en especial en la región de Asia y el Pacífico, demuestra la dificultad de mantener la eliminación, sobre todo a medida que surgen más variantes infecciosas. En segundo lugar, la aparición de nuevas variantes más infecciosas como la delta hace improbable la inmunidad de rebaño en cualquier entorno. En tercer lugar, los beneficios económicos a largo plazo dependerán del movimiento internacional, siendo un ejemplo de ello los beneficios que Australia obtiene de los estudiantes internacionales. Por último, la carga sobre las libertades civiles necesaria para mantener la eliminación –justificable en base a los beneficios para la salud pública– será mayor con una persecución prolongada.

Dada esta dinámica cambiante en la fase de la vacunación, ¿cuáles deberían ser los objetivos clave a nivel nacional y mundial? Todos los países con un suministro adecuado de vacunas contra el Covid-19 deberían perseguir niveles elevados de vacunación en adultos. La increíble eficacia de las vacunas disponibles contra la enfermedad grave y la hospitalización, incluso en el caso de variantes emergentes preocupantes, hace que este objetivo sea factible. Una cobertura vacunal elevada también proporcionará efectos de inmunidad de rebaño, reduciendo la propagación del SRAS-CoV-2 en la comunidad, a pesar de la falsa promesa de una inmunidad de rebaño completa. En paralelo a este objetivo a nivel de país –que se está persiguiendo rápidamente en los países de altos ingresos– deben realizarse mayores esfuerzos para el acceso a la vacuna a nivel internacional. Sería obsceno y comprometería la salud mundial ver cómo los países ya privilegiados persiguen de manera obsesiva la eliminación a través de la inmunidad de rebaño, a expensas de la inmunidad a la enfermedad en los países de ingresos bajos y medios. El SRAS-CoV-2 puede convertirse en una infección endémica de baja carga, pero solo mediante esfuerzos internacionales concertados.

AYMAN EL-MOHANDES | Decano de la Escuela de Posgrado de Salud Pública y Política Sanitaria de la City University of New York (CUNY). @MohandesDean

En medio del alivio de la reapertura social en Estados Unidos asociada al despliegue de la vacunación, no debemos ignorar el hecho de que el Covid-19 y sus variantes hacen estragos entre los niños de países populosos como India y Brasil, que solo tienen tasas de inmunización de un dígito. Los niños representan el 19% de los nuevos casos de Covid-19, pero solo el 25% de los padres estadounidenses con hijos menores de 12 años dicen que los vacunarán cuando puedan; una cuarta parte dice que no vacunará a sus hijos; el 33% está esperando más información; y el 14% los vacunará si lo exige la escuela de los niños.

Con el objetivo de eliminar el virus como única esperanza real para protegernos de otro resurgimiento y de la recesión económica, ¿van a ser los niños una nueva amenaza para alcanzar tal objetivo? Se calcula que entre el 15% y el 20% de los adultos de EEUU manifiestan resistencia a la vacuna de Covid-19, pero parece que la resistencia será mucho mayor entre los padres de los niños. La idea errónea original de que los niños están protegidos de la enfermedad está siendo refutada por los recientes brotes, y el papel que podrían desempeñar, incluso si son asintomáticos, en la propagación del virus y en la actuación como vehículo de nuevas mutaciones debería considerarse muy seriamente.

Ahora que los padres vuelven al trabajo y dejan a sus hijos en la guardería, y que los colegios se preparan para reabrir en otoño con la enseñanza en las aulas, vacunar a los niños y educar a sus padres sobre la necesidad es un paso esencial para eliminar el virus a nivel nacional y mundial.

DEEPTI GURDASANY | Instituto de Investigación William Harvey de la Universidad Queen Mary de Londres. @dgurdasani1

La estrategia contra el Covid-19 de Reino Unido se ha visto empañada desde el principio por falsas dicotomías entre salud y economía, y salud y libertades. El enfoque ha normalizado la infección y la muerte, con nuestros asesores científicos y el gobierno afirmando que tenemos que “vivir con el virus” y aceptar un nivel de muerte, como hacemos con la gripe. Esto significa que nuestro gobierno solo ha actuado cuando nuestros sistemas sanitarios han estado a punto de verse por completo desbordados, una estrategia que ha dado lugar a más de 150.000 muertes, dos millones de casos de Covid-19 de larga duración, millones de personas esperando para recibir atención rutinaria, niños sin escolarizar durante más de cuatro meses y más de 16 meses de restricciones.

Las respuestas tardías han supuesto más muertes y cierres más largos. Esta estrategia también ha engendrado nuevas variantes que han provocado aumentos de la infección y miles de muertes en todo el mundo. Incluso mientras se despliega la vacunación, seguimos enfrentándonos al riesgo que suponen las nuevas variantes que podrían escapar a las vacunas, y a una tercera oleada que está empezando a ejercer más presión sobre nuestros sistemas sanitarios, ya sobrecargados, y que dará lugar a decenas de miles de personas más con Covid-19 de larga duración. Como era de esperar, el impacto ha sido desigual, afectando más a los marginados y vulnerables. Está claro que una estrategia que diera prioridad al control de la pandemia y se centrara en la eliminación, y valorara la vida, habría protegido no solo la salud, sino también los medios de subsistencia, la educación de los niños y la prestación de asistencia sanitaria, y habría minimizado el impacto en la vida de las personas.

JOSÉ MARÍA MARTÍN-MORENO | Catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad de Valencia y presidente del Comité Científico de Honor de la Asociación Europea de Escuelas de Salud Pública. @JMMartinMoreno

Si pudiéramos volver atrás para intentar hacer las cosas mejor, habría sido mejor apostar por la eliminación, frente a la vía mediocre de la mitigación, consistente en convivir con el virus y actuar de manera reactiva. Pero ahora no es momento de especular qué podría haber sucedido si las cosas hubiesen sido diferentes, sino de actuar sobre el presente basándonos en el pasado, por un futuro mejor.

Además de continuar el proceso de vacunación, en este momento la estrategia para combatir el Covid-19 pasa por hacer más pruebas cuando estén justificadas, incluyendo en puertos y aeropuertos para personas que vengan de zonas de riesgo de variantes que potencialmente pueden modificar, para mal, el patrón epidemiológico. No basta con la prueba, toca realizar secuenciación genética en todos los casos positivos, para conocer la variante responsable, y seguir mediante un buen sistema de trazabilidad a los contactos potencialmente afectados.

De esto surgen dos acciones más: aislar a los enfermos y cuarentenar a todos los contactos. Solo así no se diseminará la infección a partir de los casos detectados.

Junto con todo lo antepuesto, es fundamental mantener la coherencia y consistencia en las acciones, que deben ser tomadas a partir de un análisis objetivo de la situación. No deben promoverse acciones mientras se descubre que los responsables políticos son los primeros que las incumplen.

Finalmente, hay que comunicar con más credibilidad y empatía, lo que podría hacerse con flexibilidad y una comunicación dirigida a los grupos de edad o según características clave de las poblaciones diana.

VIOLA PRIESEMANN | Jefa del grupo Max Planck y miembro del Schiemann Kolleg. @ViolaPriesemann

La coordinación europea es clave para dar una respuesta eficaz al Covid-19 y salvaguardar el mantenimiento de un número bajo de casos. En toda Europa se están debatiendo dos tipos distintos de objetivos políticos. Uno busca evitar un colapso del sistema sanitario, pero en general acepta una alta incidencia; otro pretende mantener la incidencia muy baja, para poder detener las cadenas de infección localmente y de forma selectiva, y minimizar la morbilidad y la mortalidad. Múltiples disciplinas coinciden en que esta política de “baja incidencia” tiene claras ventajas para la sociedad, la salud y la economía. La cuestión, sin embargo, es si se puede alcanzar y mantener la baja incidencia y cómo hacerlo. Aquí, la coordinación europea es uno de los factores decisivos: si todos los países europeos deciden aspirar a una baja incidencia, entonces alcanzar este objetivo es mucho más fácil para cada país. De lo contrario, una estrategia de baja incidencia prometedora en un país se pone en riesgo por la movilidad con regiones de alta incidencia.

La movilidad es necesaria, y es uno de los pilares fundamentales de la cohesión europea. Sin embargo, durante la pandemia resulta que la movilidad humana ha permitido la propagación del virus y sus variantes, lo que puede provocar bloqueos y poner en riesgo la economía y el bienestar de la sociedad. Para asegurar una baja incidencia, o bien es necesario un descenso sincrónico del número de casos en todos los países, o bien hay que reducir eficazmente la movilidad del virus. En tal situación, no es necesario cerrar las fronteras a los viajes humanos, ya que la importación de algunos casos nuevos puede compensarse localmente. Sin embargo, para mantener baja la importación de nuevos casos es necesario reducir en gran medida la movilidad del virus y sus variantes. Por tanto, un objetivo conjunto paneuropeo, complementado con una estrategia eficaz de pruebas y potencialmente de cuarentena en las fronteras, facilitaría en gran medida la baja incidencia en Europa.

OKSANA PYZIK | Profesora y responsable del Global Engagement en la facultad de Farmacia del University College de Londres. @OksanaPyzikUCL

La obsesión británica por retrasar el “día de la libertad” enfrenta las cero restricciones con las cero infecciones por Covid-19. Aunque nuestras herramientas han mejorado, confiar solo en las vacunas deja a todos vulnerables, ya que la mayor parte del mundo sigue sin vacunarse. Las variantes preocupantes son la mayor amenaza para desbaratar los progresos logrados. El enfoque de “esperar y ver” ha sido desastroso para Reino Unido.

Las estrategias de eliminación del Covid-19 se presentan falsamente como un juego de suma cero, salud contra economía. En realidad, los países que dieron prioridad a la eliminación obtuvieron mejores resultados en ambos aspectos. Mantener los casos bajos permite a los países proteger los sistemas de salud y ganar tiempo durante la escasez de suministro de vacunas. Muchos países del Pacífico sur han disfrutado de una recuperación económica local con mínimos trastornos, mientras que Reino Unido sufrió gravemente. Singapur, Hong Kong y Corea del Sur suprimieron el Covid-19 mediante rigurosas pruebas de rastreo y aislamiento, evitando repetidos y duros cierres. Aunque mantener las infecciones a cero es difícil, Reino Unido podría hacer más durante el verano para mantener el ratio de infecciones por debajo de 1.

En repetidas ocasiones, los políticos británicos afirman que debemos vivir con el Covid-19, superando el eslogan de la “nueva normalidad”, lo que implica que se deben tomar medidas limitadas para combatirlo en nombre de la libertad. Incluso los países altamente vacunados, como Israel, siguen siendo cautelosos, dada la ventaja de crecimiento de la variante delta, y volvieron a establecer las normas de las mascarillas poco después de levantarlas. Se necesita un enfoque múltiple, además de la vacunación, para mantener baja la transmisión. Sin embargo, el nuevo ministro de Sanidad de Reino Unido parece más preocupado por “las fechas y no por los datos”.

El invierno se acerca y un plan de contingencia que incluya el autoaislamiento y otras medidas de reducción de casos debería estar ya en marcha para las variantes posiblemente resistentes a la vacuna.

ROCÍO SÁENZ MADRIGAL | Coordinadora de la Red de Equidad en las Américas (RAES/HENA), profesora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica y exministra de Salud de Costa Rica.

En América Latina, la contención y el control del cólera en los años noventa fue posible gracias al conocimiento de las causas, a la experiencia en el manejo clínico y colectivo de información epidemiológica y a las capacidades de los sistemas socio-sanitarios, que integraron y articularon en la respuesta a comunidades, autoridades, líderes y redes locales en cada país y región.

El Covid-19 es la primera pandemia del siglo XXI, en la que gracias a la tecnología fluyó en tiempo real información del virus y las medidas de contención. Lo anterior puso en evidencia que la rapidez con la que se asume el liderazgo de la respuesta, se desarrollan abordajes comprensivos con todos los involucrados, se preparan instituciones de salud e se incorpora la comunicación de riesgo para su contención, marcan la diferencia frente a los abordajes incompletos.

Sin embargo, una lección que requiere ser retomada en el abordaje de la actual y de futuras pandemias es el papel de las personas, comunidades, autoridades locales, la sociedad civil y la atención primaria de salud, para que la toma de decisiones se realice desde el sitio de transmisión, basándose en evidencia del comportamiento y la efectividad de las medidas de contención implementadas, más ajustadas a las realidades de las poblaciones, para disminuir las muertes, el sufrimiento y el impacto socioeconómico. El monitoreo y la evaluación de las medidas, los cambios de comportamiento y los ajustes institucionales deben ser incorporados en la comunicación de riesgo y el liderazgo pertinente en cada fase de la pandemia.

IZKIA SICHES | Presidenta del Colegio de Médicos de Chile. @izkia

Chile se ha visto muy afectado por la pandemia. Actualmente, nuestra ocupación de camas críticas es del 270% de la capacidad habitual, y gran parte de la población ha entrado y salido de la cuarentena durante varios meses.

Sin embargo, todavía tenemos ventajas para mejorar nuestra situación. Nuestro despliegue de vacunación está entre los más rápidos del mundo, contando ya con más de 9,9 millones de personas totalmente vacunadas (51,5% de la población) a 30 de junio de 2021. A esto se añade un paquete de medidas económicas que apoyarán a las familias y a las pequeñas y medianas empresas. Además, tenemos límites naturales: el desierto de Atacama (al norte), la cordillera de los Andes (al este), el océano Pacífico (al oeste) y la frondosa y fría Patagonia al sur, que hacen que parezca una realidad insular. Las fronteras pueden ser controladas con protocolos, y así podemos frenar el ingreso de nuevas variantes de preocupación.

Desde el Colegio de Médicos consideramos que nuestra situación constituye una “ventana de oportunidad”. Por ello hemos presentado la estrategia “Vivos, nos necesitamos”, que sugiere cambiar la estrategia del país de una de mitigación a una de eliminación (es decir, minimizar la transmisión viral). Además, nuestra geografía podría permitirnos albergar con éxito “zonas verdes” o “burbujas territoriales”, y de hecho este tipo de estrategia ya está siendo propuesta en la región sur de Magallanes por el Colegio Médico local. Actualmente estamos compartiendo esta propuesta con actores económicos, sociales, sanitarios y políticos.